اطلاعات فردی
نام
*
نام خانوادگی
*
شماره تماس
*
عادتهای روزمره
1 - روزم را با بدون عجله و اضطراب شروع میکنم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
2 - زمان مشخصی در روز برای خودم دارم (مثل رویاپردازی، تفکر درباره خودم، یا نوشتن ژورنال).
*
هرگز
گاهی
اغلب
3 - در طول روز وقفههایی برای تنفس عمیق، فعالیت بدنی و ساماندهی ذهنم دارم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
4 - استفاده از موبایل و شبکههای اجتماعیام کنترلشده و آگاهانه است.
*
هرگز
گاهی
اغلب
5 - تصمیمها و کارهایم بر اساس اولویت و برنامه ریزی خودم انجام میشوند.
*
هرگز
گاهی
اغلب
6 - در پایان روز حس رضایت دارم از اینکه روزم چگونه پیشرفته است حتی اگر با چالشهایی رو به رو بودهام.
*
هرگز
گاهی
اغلب
7 - برنامه روزانه من از جمله وعدههای غذایی، تحرک بدنی، خواب، استراحتهای کوتاه و غیره، منظم، برنامهریزی شده و قابل پیش بینی است.
*
هرگز
گاهی
اغلب
8 - در پایان روز، چند دقیقه وقت میگذارم تا دربارهی آنچه آموختهام یا میخواهم فردا بهتر انجام دهم، فکر کنم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
9 - در صورت تغییر شرایط یا برنامهها، میتوانم بدون استرس زیاد خودم را با موقعیت جدید تطبیق دهم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
تغذیه
1 - در طول روز سطح انرژیام پایدار است (بدون افت یا خستگی ناگهانی).
*
هرگز
گاهی
اغلب
2 - بعد از غذا احساس سبکی و تمرکز دارم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
3 - گرسنگی من طبیعی و فیزیولوژیک است (نه هیجانی).
*
هرگز
گاهی
اغلب
4 - ترکیب وعدههای من شامل مواد غذایی طبیعی و کامل است.
*
هرگز
گاهی
اغلب
5 - وزن بدنم در محدودهی طبیعی و پایدار است.
*
هرگز
گاهی
اغلب
6 - احساس نفخ، سنگینی یا ناراحتی گوارشی بهطور مداوم ندارم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
7 - میل من به مصرف غذاهای شیرین، نمکی یا چرب در حد طبیعی و قابلکنترل است.
*
هرگز
گاهی
اغلب
8 - بعد از غذا یا در فاصله بین وعدهها دچار بیحوصلگی، اضطراب، عصبانیت یا افت تمرکز نمیشوم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
9 - آزمایشهای من (مثل قند خون، چربیها، هورمونهای تیروئید، آهن، ویتامین D و غیره) در محدودهی سالماند.
*
هرگز
گاهی
اغلب
خواب و استراحت
1 - خوابم پیوسته و بدون بیدار شدنهای مکرر است.
*
هرگز
گاهی
اغلب
2 - صبحها با حس تجدید قوا و انرژی از خواب بیدار میشوم و نه با خستگی یا بیحوصلگی.
*
هرگز
گاهی
اغلب
3 - تمرکز، حافظه و انرژی من در طول روز پایدار است.
*
هرگز
گاهی
اغلب
4 - زمان خواب و بیداریام منظم و نسبتاً ثابت است.
*
هرگز
گاهی
اغلب
5 - قبل از خواب، ذهنم آرام است و راحت میتوانم بخوابم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
6 - در طول روز احساس خوابآلودگی یا نیاز مکرر به چرت ندارم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
7 - بعد از روزهای پرکار یا ورزش سنگین، بدنم با خواب شبانهام بهخوبی بازیابی میشود.
*
هرگز
گاهی
اغلب
8 - اگر در طول شب از خواب بیدار شوم، میتوانم بهراحتی و بدون درگیری ذهنی مجدد به خواب برگردم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
9 - برای حفظ انرژی روزانه به قهوه یا نوشیدنیهای کافئیندار وابسته نیستم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
فعالیت بدنی و توان بدنی
1 - میتوانم ۳۰ دقیقه پیادهروی مداوم با سرعت متوسط انجام دهم بدون خستگی شدید.
*
هرگز
گاهی
اغلب
2 - قدرت بدنی کافی دارم تا کارهای روزمره مثل حمل خرید، جابهجا کردن وسایل خانه یا بالا رفتن از پله را بدون خستگی، سنگینی و سختی انجام دهم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
3 - پس از فعالیت بدنی، حس مثبت و رضایتمندی دارم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
4 - حس میکنم خواب شبانهام در روزهایی که فعالیت بدنی کافی دارم، کیفیت بهتری دارد.
*
هرگز
گاهی
اغلب
5 - در طول روز تحرک دارم و زمان زیادی را بدون حرکت نمیگذرانم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
6 - پس از ورزش یا فعالیت، احساس درد، کوفتگی یا التهاب طولانیمدت ندارم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
7 - توان حفظ وضعیت بدن (posture) و هماهنگی حرکاتم در طول روز خوب است.
*
هرگز
گاهی
اغلب
8 - میتوانم حرکات کششی و انعطافی ساده را بدون درد یا محدودیت انجام دهم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
9 - فعالیت بدنی بخشی از هویت و روتین من است، نه صرفاً واکنشی به استرس یا افزایش وزن.
*
هرگز
گاهی
اغلب
ذهنآگاهی و سلامت روان
1 - احساس آرامش درونی دارم حتی در روزهای پرمشغله.
*
هرگز
گاهی
اغلب
2 - توانایی تمرکز بر لحظه و کاهش افکار پراکنده دارم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
3 - میزان اضطراب یا نگرانی روزمرهام قابلمدیریت است.
*
هرگز
گاهی
اغلب
4 - احساس فرسودگی ذهنی یا هیجانی در بیشتر روزها ندارم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
5 - در مواقع استرس میتوانم افکار منفی را شناسایی و کنترل کنم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
6 - نسبت به احساساتم آگاهی دارم و بدون قضاوت آنها را میپذیرم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
7 - در طول روز لحظاتی را به ذهنآگاهی، مدیتیشن (به روش دلخواهم از جمله روشهای مذهبی) یا تنفس عمیق اختصاص میدهم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
8 - در بیشتر روزها احساس امید، معنا و انگیزه برای زندگی دارم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
9 - در برخورد با اشتباهات یا شکستها، با خودم مهربان و واقعبین هستم، نه بیشازحد منتقد.
*
هرگز
گاهی
اغلب
روابط انسانی
1 - روابط من حمایتکننده، صادق و مثبت هستند.
*
هرگز
گاهی
اغلب
2 - در روابط خود احساس ارزشمندی و احترام متقابل دارم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
3 - برای دوستان و خانواده وقت باکیفیت اختصاص میدهم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
4 - میتوانم احساساتم را بدون ترس یا قضاوت بیان کنم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
5 - در زمان اختلاف یا ناراحتی، میتوانم بدون پرخاش یا کنارهگیری گفتگو کنم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
6 - ارتباطم با اطرافیان باعث رشد، انگیزه و الهام در من میشود.
*
هرگز
گاهی
اغلب
7 - اگر دچار استرس یا ناراحتی باشم، حداقل یک نفر را دارم که بتوانم با او صحبت کنم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
8 - احساس تنهایی یا قطع ارتباط از دیگران را بهندرت تجربه میکنم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
9 - در روابط خود، مرزهای سالمی دارم و بدون احساس گناه میتوانم «نه» بگویم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
مدیریت مالی
1 - وضعیت مالیام را تحت کنترل دارم و احساس سردرگمی یا نگرانی مداوم دربارهی پول ندارم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
2 - برای هزینهها، پسانداز و آیندهی مالیام برنامهریزی دارم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
3 - خریدها و هزینههایم با اهداف بلندمدت هماهنگ هستند.
*
هرگز
گاهی
اغلب
4 - خرجهایم با ارزشها و اولویتهای زندگیام همسو هستند.
*
هرگز
گاهی
اغلب
5 - توانایی تأمین نیازهای ضروری زندگی بدون فشار زیاد را دارم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
6 - برای خرید یا خرجهای غیرضروری تصمیمهای عجولانه نمیگیرم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
7 - احساس مقایسه، خجالت یا اضطراب در مورد وضعیت مالیام ندارم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
8 - در مواقع پیشبینینشده (مثل بیماری یا تغییر شغل) پشتوانه مالی دارم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
9 - از خرید یا خرج کردن برای فرار از استرس، ناراحتی یا خستگی استفاده نمیکنم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
سرگرمی و تفریح
1 - فعالیتهای روزانهام ترکیبی از کار، یادگیری و لذتاند و بین آنها احساس تضاد نمیکنم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
2 - زمانهایی از روز یا هفته را آگاهانه برای بازیابی ذهن و خلاقیتم اختصاص میدهم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
3 - فعالیتهای تفریحیام، هرچه که هست و هر زمان که هست، باعث افزایش انرژی، الهام و تمرکز من در کار و زندگی میشوند.
*
هرگز
گاهی
اغلب
4 - ارتباط با طبیعت یا محیط باز بخشی از سبک زندگی من است (نه الزاماً روزانه یا هفتگی بلکه منظم).
*
هرگز
گاهی
اغلب
5 - برای رشد شخصی و حس خوب و رضایت و لذت خودم، یادگیری مهارتها یا تجربههای جدید را در برنامهام میگنجانم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
6 - در اوقاتی که آگاهانه به فراغت اختصاص دادهام، نیز حس معنا و هدف دارم، نه صرفاً فرار از کار یا استرس.
*
هرگز
گاهی
اغلب
7 - فعالیتهای تفریحیام با ارزشها و سبک زندگی من همسو هستند.
*
هرگز
گاهی
اغلب
8 - در زمان استراحت یا تفریح، احساس گناه، بیقراری یا اضطراب بابت «کار نکردن» ندارم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
9 - در برنامهی روزانهام، چند دقیقه برای یک یا چند استراحت هرچند کوچک و ساده اختصاص میدهم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
باورها و ارزشها
1 - ارزشهای شخصیام را میشناسم و میتوانم آنها را بهروشنی بیان کنم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
2 - تصمیمها و انتخابهایم در هماهنگی با ارزشها و اصول من هستند.
*
هرگز
گاهی
اغلب
3 - در موقعیتهای دشوار، ارزشهایم را معیار انتخاب و رفتارم قرار میدهم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
4 - باور دارم که زندگیام معنا و هدف دارد، حتی اگر همیشه آسان نباشد.
*
هرگز
گاهی
اغلب
5 - رفتارم با دیگران بازتابی از ارزشهایی است که برایم مهماند.
*
هرگز
گاهی
اغلب
6 - وقتی از مسیر ارزشهایم دور میشوم، آن را تشخیص میدهم و برای اصلاح آن تلاش میکنم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
7 - باور دارم که میتوانم رشد کنم و باورهای قدیمی یا محدودکننده را به چالش کشیده و تغییر دهم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
8 - کارم با اصولی که به آنها باور دارم، هماهنگ است.
*
هرگز
گاهی
اغلب
9 - در تصمیمها و سبک زندگیام، بیشتر بر اساس باورها و ارزشهای خودم عمل میکنم تا انتظارات دیگران.
*
هرگز
گاهی
اغلب
محیط زندگی و فضای پیرامونی
1 - فضای زندگی و کارم تمیز، منظم و الهامبخش است.
*
هرگز
گاهی
اغلب
2 - نور کافی و تهویهی مناسب در محیط زندگیام وجود دارد.
*
هرگز
گاهی
اغلب
3 - صدای محیط برایم آزاردهنده نیست و در صورت نیاز، میتوانم فضای آرام ایجاد کنم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
4 - در محیط اطرافم عناصری وجود دارد که به من حس دلخواه خودم مثل آرامش یا انرژی مثبت میدهند.
*
هرگز
گاهی
اغلب
5 - وسایل اضافی یا بینظم در اطرافم وجود ندارد یا کم است و هر چیز جای مشخصی دارد.
*
هرگز
گاهی
اغلب
6 - محیط زندگی و کارم به من حس امنیت و تعلق میدهد.
*
هرگز
گاهی
اغلب
7 - در محیط زندگیام گاهی تغییرات کوچک یا بهروزرسانیهایی ایجاد میکنم تا فضا برایم تازه و الهامبخش باقی بماند.
*
هرگز
گاهی
اغلب
8 - محیط دیجیتالم (مثل تلفن یا لپتاپ) نیز منظم است و باعث حواسپرتی یا استرس نمیشود.
*
هرگز
گاهی
اغلب
9 - محیط فیزیکی و دیجیتالم نقش حمایتی در سبک زندگی سالم من دارند.
*
هرگز
گاهی
اغلب
هدفگذاری و برنامهریزی
1 - هدفهای کوتاهمدت و بلندمدتم مشخص هستند.
*
هرگز
گاهی
اغلب
2 - برای دستیابی به هدفهایم برنامهی واقعبینانه و قابلاجرا دارم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
3 - هدفهایم با ارزشها و سبک زندگی دلخواهم هماهنگاند.
*
هرگز
گاهی
اغلب
4 - دستیابی به اهدافم را به مراحل کوچکتر تقسیم کردهام تا انجامشان آسانتر شود.
*
هرگز
گاهی
اغلب
5 - برای هر هدف، معیار یا شاخصی برای سنجش پیشرفت خود دارم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
6 - پیشرفت خود را بهطور منظم ارزیابی میکنم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
7 - در مسیر هدف، انعطاف دارم و در صورت نیاز، برنامهام را بازبینی میکنم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
8 - به طور منظم اهدافم را مرور و موفقیتهایم را جشن میگیرم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
9 - از شکستها یا توقفها برای یادگیری استفاده میکنم، نه سرزنش خود.
*
هرگز
گاهی
اغلب
استمرار و انگیزه
1 - رفتارهای سالمم (مثل تغذیه، خواب صحیح یا ورزش) را حتی وقتی انگیزه ندارم، ادامه میدهم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
2 - برای ادامه مسیر به سمت هدفم، از روشهای ساختاریافتهای مثل ثبت پیشرفت یا بازبینی مسیر استفاده میکنم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
3 - اگر یک روز از مسیرم منحرف شوم، بهجای تسلیم شدن، دوباره برمیگردم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
4 - دلایل انجام کارهایم برایم روشن است (میدانم «چرا»ی پشت هر هدف چیست).
*
هرگز
گاهی
اغلب
5 - از شکستها بهعنوان بخشی طبیعی از مسیر یادگیری استفاده میکنم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
6 - موفقیتها و پیشرفتهای خود را، هرچند کوچک، آگاهانه تشخیص داده و بهخاطرشان احساس رضایت و افتخار میکنم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
7 - در اطرافم افراد یا فضاهایی دارم که مرا به خاطر بودن در مسیری سالم، تشویق میکنند.
*
هرگز
گاهی
اغلب
8 - احساس میکنم در مسیر رشد، پیشرفت و هماهنگی درونی حرکت میکنم، نه اجبار یا مقایسه با دیگران.
*
هرگز
گاهی
اغلب
9 - حتی در روزهای سخت، مسیر سلامتیام را حفظ میکنم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
خودشناسی
1 - من نیازها و احساساتم را میشناسم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
2 - احساساتم را در موقعیتهای مختلف میشناسم و میتوانم آنها را نام ببرم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
3 - میدانم چه چیزهایی باعث اضطراب، خشم یا شادی در من میشوند.
*
هرگز
گاهی
اغلب
4 - میتوانم تفاوت بین نیاز واقعی و میل یا عادت را تشخیص دهم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
5 - نقاط قوت و ضعفم را بدون قضاوت میشناسم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
6 - در موقعیتهای دشوار میتوانم با نگاهی واقعبینانه، رفتار خود را بررسی کنم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
7 - افکار منفی یا تکراری را میشناسم و میدانم چطور از آنها فاصله بگیرم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
8 - انتخابها و واکنشهایم بازتابی از آگاهی و ارزشهایم هستند، نه فقط احساسات لحظهای.
*
هرگز
گاهی
اغلب
9 - بهطور منظم زمانی را برای تأمل، نوشتن یا گفتوگوی درونی صرف میکنم تا خودم را بهتر بشناسم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
معنا
1 - زندگیام جهت و هدف مشخصی دارد.
*
هرگز
گاهی
اغلب
2 - فعالیتهای روزمرهام با معنای زندگیام همسو هستند.
*
هرگز
گاهی
اغلب
3 - در شرایط سخت، معنا و دلیل ادامهدادن را به خودم یادآوری میکنم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
4 - برای خودم تعریفی از «زندگی پربار» یا «موفقیت واقعی» دارم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
5 - حس میکنم کار، روابط یا فعالیتهایم به دیگران یا جهان اطرافم ارزش اضافه میکنند.
*
هرگز
گاهی
اغلب
6 - برای جنبههای معنوی یا درونی زندگیام (نه لزوماً مذهبی) زمان میگذارم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
7 - در موقعیتهای خاص زندگی (مثل طبیعت، هنر، یا کمک به دیگران) احساس پیوند و حضور عمیق دارم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
8 - وقتی به گذشته نگاه میکنم، میتوانم الگو یا معنایی در مسیر زندگیام ببینم.
*
هرگز
گاهی
اغلب
9 - برای انجام کارهایم، معنا یا معانی مشخصی تعیین کردهام.
*
هرگز
گاهی
اغلب
مرحله قبل
مرحله بعد